A doença de Parkinson (DP) é uma moléstia de curso progressivo, geralmente com início assimétrico em uma metade do corpo. Pode manifestar-secombinando dois ou mais dos seguintes sinais: tremor de repouso, rigidez muscular, acinesia e comprometimento dos reflexos de manutenção de postura.
As manifestações clínicas da doença decorrem de uma deficiência de dopamina (DA) cerebral resultante de degeneração dos neurônios pigmentados da substância negra mesencefálica. A causa da DP ainda não é
conhecida até o presente, mas há evidências de que fatores genéticos, ambientais e o envelhecimento podem estar envolvidos na etiopatogênese.
Há várias formas de tratamento para a doença, mas a medida mais eficaz consiste em restabelecer, ao menos parcialmente, a transmissão dopaminérgica.
O uso da levodopa é uma das formas para se restaurar essa neurotransmissão e, no presente, ainda é a mais efetiva e viável de todas.
A levodopa penetra no sistema nervoso central e, por ação da enzima dopa descarboxilase cerebral, é convertida em dopamina da levodopa revolucionou o tratamento da DP no final da década de 60. Pacientes que estavam seriamente comprometidos, muitos confinados à cama ou à cadeira-de-rodas, recuperaram a
mobilidade com anova droga. A DP tornou-se a primeira doença degenerativa do sistema nervoso a ser tratada com a reposição de neurotransmissores. Apesar do impacto inicial positivo, alguns problemas surgiram com a levodopa.
A intolerância gastrintestinal foi um dos efeitos colaterais mais observados no início e, além disso, alterações psiquiátricas e hipotensão ortostática foram notadas em alguns pacientes. Essas complicações tornaram-se mais raras quando os inibidores da dopa descarboxilase periférica foram incorporados aos comprimidos de levodopa. Passado algum tempo, outros problemas surgiram com o tratamento prolongado, em particular as flutuações do rendimento motor e as discinesias induzidas pela levodopa. Hoje sabemos que cerca de metade dos pacientes, após cinco anos de tratamento com a levodopa, vai apresentar essas complicações.
Apesar disso e do surgimento de novas alternativas terapêuticas, a levodopa permanece até hoje como a
droga mais eficaz no tratamento da DP. Até há bem pouco tempo, suspeitava-se que as flutuações e discinesias associadas ao uso da levodopa eram decorrentes do tempo de uso da droga, por esta razão, havia uma tendência em reservar-se o uso da levodopa para os pacientes com formas mais avançadas da doença ou que, pelo menos, manifestassem comprometimento funcional nas atividades do dia-a-dia.
Mais recentemente, tem sido demonstrado que a levodopa em si não parece ser tóxica para as células do
SNC e muitas evidências apontam para que o tempo decorrido de doença é que é o fator decisivo para produzir modificações nos circuitos neurais, favorecendo o aparecimento das flutuações e discinesias
com relação às outras drogas antiparkinsonianas, sabemos que as flutuações não acontecem e as discinesias também são incomuns, mesmo usando-as por um período prolongado. Apesar do uso da levodopa estar
cada vez mais liberalizado, podemos optar por não utilizá-la nos pacientes com formas brandas e oligossintomáticas da DP3.
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OPÇÃO PELA NÃO-UTILIZAÇÃO DA
LEVODOPA
Se a opção é pela não-utilização da levodopa, temos disponível para uso inicial uma das seguintes drogas,
isoladamente ou em combinação: selegilina, anticolinérgicos (biperideno ou triexifenidila),
amantadina e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, pramipexol).
amantadina e agonistas dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, pramipexol).
A selegilina é uma droga que atua inibindo irreversivelmente a enzima monoaminoxidase B (MAO-B) .
é uma enzima com distribuição generalizada no cérebro.
OPÇÃO PELA UTILIZAÇÃO DA
LEVODOPA
Quando o controle dos sintomas parkinsonianos já não é mais satisfatório com as drogas anteriormente
citadas, é o momento de utilizar a levodopa. O mecanismo de ação básico da levodopa está
centrado na capacidade de esta ser convertida em opamina dentro do cérebro e corrigir o estado de
deficiência DA característico do parkinsonismo Apesar disso, mesmo após mais de 25 anos de uso
bem-sucedido da levodopa na doença de Parkinson, não sabemosexatamente como ocorre essa conversão no estriado.
A hipótese clássica do mecanismo de ação central supõe que os terminais sinápticos nigroestriatais sobreviventes dos parkinsonianos (sabe-se que na época do início dos sintomas da DP, cerca de 50-60% dos neurônios DA já foram degenerados) captam a levodopa e a bateria enzimática do neurônio encarrega-se de converter a DA, estocá-la em vesículas e liberá-la para a fenda sináptica.
Existem hipóteses alternativas, todas elas com embasamento científico.
| Tratamento não medicamentoso A fisioterapia e a terapia ocupacional têm um papel importante no tratamento da DP, especialmente naqueles pacientes com distúrbios do equilíbrio e da marcha acentuados. A diminuição do volume vocal e a disartria são distúrbios freqüentes e pouco responsivos ao tratamento medicamentoso. A fonoterapia tem um papel decisivo nestes pacientes(12). Em qualquer fase da doença a fisioterapia e a fonoterapia são muito úteis para maioria dos pacientes. Nos últimos cinco anos assistimos uma explosão do interesse no tratamento cirúrgico da fase avançada da DP. Que é uma alternativa útil para uma parcela dos pacientes com complicações motoras graves e que já foram tentadas todas as alternativas farmacológicas disponíveis não se têm mais dúvidas. A questão central do debate atual, reside em duas questões: em qual é o melhor alvo a ser escolhido para realizar a intervenção (talamotomia ou palidotomia) e qual é o melhor procedimento (lesão ou estimulação). Tanto a talamotomia quanto a palidotomia têm o seu papel no tratamento. A talamotomia é melhor indicada naqueles pacientes com predomínio de tremor e em formas unilaterais ou dominantemente assimétricas e que não toleram nenhum dos medicamentos disponíveis. Vale ressaltar que este é um contingente muito pequeno de pacientes, já que estas formas habitualmente respondem bem ao tratamento medicamentoso e a intolerância, na maioria das vezes, pode ser contornada com as medidas habituais. A palidotomia está indicada nas formas complicadas com flutuações e discinesias que não foram satisfatoriamente controladas com as medidas já anteriormente mencionadas. A resposta neste grupo de pacientes, às vezes, é surpreendente, havendo, além da melhora das flutuações e discinesia, muitas vezes uma redução nas doses dos antiparkinsonianos. O efeito dos dois tipos de cirurgia é notado logo no pós-operatório e pode durar por dois anos ou mais. A estimulação elétrica dos núcleos da base (especialmente do núcleo subtalâmico) através do implante de eletrodos é uma alternativa ao tratamento cirúrgico lesivo, com a vantagem de permitir uma suspensão do tratamento caso se deseje e de permitir que se faça o procedimento bilateral, sem o risco de haver disartrofonia grave. As desvantagens são o custo elevado do procedimento, risco de infecção e falhas no equipamento de estimulação. Em nosso meio a maior experiência é com os procedimentos ablativos que feitos por uma equipe experiente têm um baixo risco de complicações ou seqüelas definitivas. O tratamento cirúrgico através do implante no estriado de células dopaminérgicas da substância negra fetal ou do transplante autólogo de células DA do corpo carotídeo são uma perspectiva promissora para os próximos anos. Fonte; |
| http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=1870
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